| Заявление об установлении факта несчастного случая — скачать образец |
Как правильно составить заявление об установлении факта несчастного случая? Какие документы для этого нужны и в каких случаях такое заявление может пригодиться?
Читайте рекомендации по составлению и подаче заявления в суд. Скачивайте образец заявлений. Дополнительные вопросы можно задать дежурному юристу.
Как установить факт несчастного случая
Несчастный случай является основанием для начисления пособия по нетрудоспособности, страховых выплат, а также получение компенсации морального вреда.
Расследование несчастных случаев, произошедших на производстве, осуществляет работодателем. О несчастном случае на производстве комиссионно составляется акт по форме Н-1. Данный акт является документом, подтверждающим факт несчастного случая.
Однако не всегда работодатели хотят предать огласке несчастный случай, документы о несчастном случае могут быть утеряны или уничтожены. В этих случаях единственным способом установить факт несчастного случая является обращение в суд с заявлением составленным по представленному образцу.
Кто имеет право подать заявление об установлении несчастного случая
Обратиться в суд с заявление о факте несчастного случая имеют право следующие лица:
- работник, исполняющий свои обязанности по трудовому договору, или иное лицо, участвующее в производственной деятельности работодателя, с которым произошел несчастный случай (в том числе лица, подлежащие обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; лица, получающие образование в соответствии с ученическим договором; студенты, проходящие производственную практику);
- нетрудоспособные иждивенцы лица, погибшего в результате несчастного случая на производстве;
- один из родителей, супруг или другой член семьи лица, умершего в результате несчастного случая на производстве, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими 14 лет либо признанными в установленном порядке нуждающимися в постороннем уходе по состоянию здоровья.
Данные лица должны сначала во внесудебном порядке попытаться решить вопрос с работодателем. Только в случае получения отказа в составлении акта по форме Н-1 следует составлять заявление в суд.
Составление и подача заявления в суд
При составлении заявления необходимо максимально подробно указать обстоятельства несчастного случая и указать всех присутствовавших при этом лиц. В заявлении описываются действия (бездействие) работодателя и представителей его администрации при расследовании несчастного случая. Кроме того, в тексте нужно отметить какие действия совершал сам заявитель для получения документов во внесудебном порядке. Куда и с какими заявлениями он обращался. И самое главное — цель подачи заявления. А именно, какие правовые последствия для заявителя настанут в результате признания факта несчастного случая.
Заявление адресуется и подается в районный суд по месту жительства заявителя. Это правило применяется даже в случаях, если несчастный случай произошел в другом городе или районе.
При подаче заявления необходимо оплатить госпошлину как для дел особого производства.
| актуальный размер оплаты госпошлины на сегодняшний день: | |
| госпошлина в суд |
При отсутствии необходимых документов на руках следует запросить их у работодателя, в других организациях и предприятиях. Например, в медицинских организациях — о факте обращения, полученных травмах и повреждениях, в органах внутренних дел — о возбуждении уголовного дела. Как правило, для подтверждения обстоятельств произошедшего приглашаются свидетели — очевидцы несчастного случая.
Образец заявления об установлении факта несчастного случая
(наименование суда)
Заявитель: ______________________
(ФИО полностью, адрес)
Заинтересованное лицо: ____________
(наименование работодателя, адрес местонахождения,
Заявление об установлении факта несчастного случая
«___» __________ г. в __ час. ___ мин. произошел несчастный случай в ___________ (наименование предприятия) с ___________ (ФИО, дата рождения пострадавшего) при следующих обстоятельствах ___________ ( максимально подробно описать обстоятельства несчастного случая, указать лиц присутствующих при этом и их действия).
По результатам несчастного случая работодатель ____________ (указать какие действия совершил работодатель).
Установление факта несчастного случая необходимо мне для ___________ (указать цель установления факта).
Для установления обстоятельств несчастного случая и составления акта по форме Н-1 я обращался _____________ (указать куда и к кому обращался заявитель, результаты).
Факт несчастного случая и его обстоятельства подтверждаются следующим доказательствами ______________ (перечислить документы, свидетелей и другие доказательства, которые могут подтвердить юридически значимые для дела обстоятельства, указать местонахождение доказательств).
На основании изложенного, руководствуясь статьями 131—132, 264—267 Гражданского процессуального кодекса РФ,
Прошу:
Установить факт несчастного случая произошедшего _________ (указать где, когда и с кем произошел несчастный случай).
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
- Уведомление о направлении (вручении) копии заявления и документов заинтересованному лицу
- Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины
- Документы подтверждающие отказ работодателя составить акт по форме Н-1
- Документы, подтверждающие факт несчастного случая (документы медицинских организаций, справки с места работы, письменные объяснения, материалы расследования и т.п.)
Подпись _______
