Заявление об установлении факта несчастного случая

Заявление об установлении факта несчастного случая — скачать образец 

Как правильно составить заявление об установлении факта несчастного случая? Какие документы для этого нужны? В каких случаях такое заявление может пригодиться?

Читайте рекомендации по составлению и подаче заявления в суд. Скачивайте образец заявлений. Задавайте вопросы юристам.

Как установить факт несчастного случая

Несчастный случай является основанием для начисления пособия по нетрудоспособности, страховых выплат, а также получение  компенсации морального вреда.

Расследование несчастных случаев, произошедших на производстве, осуществляется работодателем. О несчастном случае на производстве комиссионно составляется акт по форме Н-1. Данный акт является документом, подтверждающим факт несчастного случая.  

Однако не всегда работодатели хотят предать огласке несчастный случай, документы о несчастном случае могут быть утеряны или уничтожены. В этих случаях единственным способом установить факт несчастного случая является обращение в суд с заявлением составленным по представленному образцу.

Кто имеет право подать заявление об установлении несчастного случая

Обратиться в суд с заявление о факте несчастного случая имеют право следующие лица:

  • работник, исполняющий свои обязанности по трудовому договору, или иное лицо, участвующее в производственной деятельности работодателя, с которым произошел несчастный случай (в том числе лица, подлежащие обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; лица, получающие образование в соответствии с ученическим договором; студенты, проходящие производственную практику);
  • нетрудоспособные иждивенцы лица, погибшего в результате несчастного случая на производстве;
  • один из родителей, супруг или другой член семьи лица, умершего в результате несчастного случая на производстве, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими 14 лет либо признанными в установленном порядке нуждающимися в постороннем уходе по состоянию здоровья.

Данные лица должны сначала во внесудебном порядке попытаться решить вопрос с работодателем. Только в случае получения отказа в составлении акта по форме Н-1 следует составлять заявление в суд. 

Составление и подача заявления в суд

При составлении заявления необходимо максимально подробно указать обстоятельства несчастного случая и указать всех присутствовавших при этом лиц. В заявлении описываются действия (бездействие) работодателя и представителей его администрации при расследовании несчастного случая. Кроме того, в тексте нужно отметить какие действия совершал сам заявитель для получения документов во внесудебном порядке. Куда и с какими заявлениями он обращался.

Заявление адресуется и подается в районный суд по месту жительства заявителя. Это правило применяется даже в случаях, если несчастный случай произошел в другом городе или районе.

При подаче заявления необходимо оплатить госпошлину, как по делам особого производства.

актуальный размер оплаты госпошлины на сегодняшний день:
госпошлина в суд

При отсутствии необходимых документов на руках следует запросить их у работодателя, в других организациях и предприятиях.  Например, в медицинских организациях — о факте обращения, полученных травмах и повреждениях, в органах внутренних дел — о возбуждении уголовного дела. Как правило, для подтверждения обстоятельств произошедшего, приглашаются свидетели — очевидцы несчастного случая. 

Образец заявления об установлении факта несчастного случая


В _____________________________
(наименование суда)
Заявитель: ______________________
(ФИО полностью, адрес)
Заинтересованное лицо: ____________
(наименование, адрес)

Заявление об установлении факта несчастного случая

«___» __________ г. в __ час. ___ мин. произошел несчастный случай в ___________ (наименование предприятия) с ___________ (ФИО, дата рождения пострадавшего) при следующих обстоятельствах ___________ ( максимально подробно описать обстоятельства несчастного случая, указать лиц присутствующих при этом и их действия).

По результатам несчастного случая работодатель ____________ (указать какие действия совершил работодатель).

Установление факта несчастного случая необходимо мне для ___________ (указать цель установления факта).

Для установления обстоятельств несчастного случая и составления акта по форме Н-1 я обращался _____________ (указать куда и к кому обращался заявитель, результаты).

Факт несчастного случая и его обстоятельства подтверждаются следующим доказательствами ______________ (перечислить документы, свидетелей и другие доказательства, которые могут подтвердить юридически значимые для дела обстоятельства, указать местонахождение доказательств).

На основании изложенного, руководствуясь статьями 131132, 264267 Гражданского процессуального кодекса РФ,

Прошу:

  1. Установить факт несчастного случая произошедшего _________ (указать где, когда и с кем произошел несчастный случай).

Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):

  1. Копия заявления

  2. Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины

  3. Документы подтверждающие отказ работодателя составить акт по форме Н-1

  4. Документы, подтверждающие факт несчастного случая (документы медицинских организаций, справки с места работы, письменные объяснения, материалы расследования и т.п.)

  5. Ходатайство о вызове свидетелей

  6. Ходатайство об истребовании доказательств

Дата подачи заявления «___»_________ ____ г.

Подпись _______


Скачать образец заявления: 

Образец искового заявления  Заявление об установлении факта несчастного случая

Образец искового заявления  Форма Н-1

Задать вопрос юристу